療養費の適正化の取り組み

厚生労働省 参考 柔道整復師の施術にかかる療養費の取扱について

このページは少々上記などを参考に難しい言葉で書いていることが多いかもしれません。接骨院の療養費(保険)について詳しく知りたい方は以下の情報を一読していただけると理解できるかと思います。

当院では保険診療だけでなく保険外診療も行っております。どんな症状でも気軽にご相談ください

療養費(保険)の取り扱いについてしっておいてほしいこと

保険を使えるのはどんなとき

  • 整骨院や接骨院で骨折、脱臼、打撲及び捻挫(いわゆる肉ばなれを含む。)の施術を受けた場合に保険の対象になります。
  • 骨折及び脱臼については、緊急の場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。

5/24/2018
療養費の支給対象となる負傷は、外傷性が明らかな骨折、脱臼、打撲及び捻挫であり、内科的原因による疾患は含まれないこと。なお、介達外力による筋、腱の断裂(いわゆる肉ばなれをいい、挫傷を伴う場合もある。)については、第5の3の(5)により算定して差し支えないこと。また、外傷性とは、関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すものであり、いずれの負傷も、身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていないものであること。

(注)負傷の原因は、いつ、どこで、どうして負傷したかを施術録に記載しなければならないこと。参考元詳しくはこちら

治療をうけるときの注意

  • 単なる肩こり、筋肉疲労などに対する施術は保険の対象になりません。このような症状で施術を受けた場合は、全額自己負担になります。
  • 療養費は、本来患者が費用の全額を支払った後、自ら保険者へ請求をおこない支給を受ける「償還払い」が原則ですが、柔道整復については、例外的な取扱いとして、患者が自己負担分を柔道整復師に支払い、柔道整復師が患者に代わって残りの費用を保険者に請求する「受領委任」という方法が認められています。
  • このため、多くの整骨院・接骨院等の窓口では、病院・診療所にかかったときと同じように自己負担分のみ支払うことにより、施術を受けることができます。
  • 柔道整復師が患者の方に代わって保険請求を行うため、施術を受けるときには、必要書類に患者の方のサインをいただくことが必要となります。
  • 保険医療機関(病院、診療所など)で同じ負傷等の治療中は、施術を受けても保険等の対象になりません

主な負傷例

OK

  • スポーツ中に足首をひねり医師または接骨院でねん挫と診断また判断にされた急性のケガ(肉離れやねん挫)

NO

  • 単なる肩コリや筋肉疲労
  • 脳疾患などの後遺症
  • 症状の改善がみられない慢性疾患
  • 労災保険の適応となる仕事中通勤中の負傷

そのほかの注意

  • 健康保険は治療を目的とした施術にのみ使用する事が出来ます(整形外科も同義)負傷の原因をしっかり伝える必要があります。
  • 受領委任の場合、柔道整復師が患者さん側に代わって保険請求を行うため、施術を受けた時にには柔道整復師療養費支給申請用紙の受け取り代理人欄に原則患者の自筆による署名を必要とします。
  • 施術が長期にわたる場合、内科的な要因が考えれらますので専門医の診察を推奨する事がございます。
  • 接骨院では領収書の無料発行を義務づけられています。明細書については希望する者に発行するよう義務づけらています。医療費控除を受ける際に必要となりますので大切に保管しましょう。 平成22年9月1日
    医療費控除について ←参考国税庁のサイト

医療費の適正化のために

健康保険の療養費は健康保険に加入している方々の保険料から支払われています。医療費の適正化のために次の事を当院は遵守しております。

負傷原因を正確に

いつ・どこで・なにをして負傷したのか正確に記入下さい。または負傷原因が外傷性出ない場合、労働災害にあたるのか、交通事故による第三者行為に該当するものなのか相談して下さい。

柔道整復師療養費支給申請書の署名について

柔道整復師療養費支給申請書には保険者のサイトでは『柔道整復師が健康保険組合に提出する「療養費支給申請書」の委任状の欄は、傷病名や日数を確認して、必ず、患者本人が自筆で署名してください』といったことが書かれています。

しかし実際問題、当該申請書については、療養費は一か月を単位として請求されるものであり、当月の最後の施術の際に患者が一か月分の施術内容を確認した上で署名を行い、これを作成することが原則であるが、柔道整復師の施術所への来所が患者により一方的に中止される場合があること等から、患者が来所した月の初めに署名を行い、当該申請書を作成する場合もあることは、厚生労働省としても承知している

保険者に月々の10日必着と言われている事から実際には難しいことから上記の申請用紙ではなく白紙の申請用紙に当院ではサインを頂いております。

領収書の確認

柔道整復師の療養費について理解していただいたうえで当院では必ず領収書に負傷名と負傷日を印刷し発行しております。必ずご確認のうえ、保持していて下さい。

保険者からの照会 問い合わせについて

現在国の医療費は年々右肩上がりです。接骨院の療養費自体は横ばいもしくは下がり気味です。その理由は不正請求の抑制が第一に考えられます。そのため保険者から今後患者宛てに療養費適正化のためのアンケートが送付されることがあります。

しかし保険者からのアンケートは過剰な言い回しが問題となり接骨院の受診自体を抑制させようとする文言などから問題となっています。参考 厚生労働省 柔道整復療養費の被保険者等への照会について

保険者から、被保険者等への照会については、不正の疑いのある施術や多部位、長期、頻度が高い傾向があるなどの施術について、実際に施術を受けているかや外傷によるものかを確認するためのものであります。

平成30年度にその実態を把握し必要な改善を図るため、相談窓口が設けられました。

当院の対応

接骨院の療養費については上記に記した通りですが保険者からの照会について受診を抑制するような言い回しや不適切な照会があるのも確認済みです。患者にあえて分かりにくく専門用語を多用している照会も見受けられるため当院では丁寧に照会内容について説明致しますのでご相談下さい。

2019-02-17 熊谷 卓眞

柔道整復師の療養費についての改正などあれば随時更新していきます。

 

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